Mekanisme Patofisiologik Kondisi Ikterik

 

Terdapat 4 mekanisme umum di mana hiper­bilirubinemia dan ikterus dapat terjadi:

       1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan

       2. Gangguan pengambilan bilirubin tak ter­

            konyugasi oleh hati

       3. Gangguan konyugasi bilirubin

       4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonyu­gasi dalam empedu akibat faktor intra­hepatik dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik

Hiperbilirubinemia tak terkonyugasi terutama disebabkan oleh tiga mekanisme yang pertama, sedangkan mekanisme yang keempat terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonyugasi.

Pembentukan bilirubin secara berlebihan

Penyakit hemolitik atau peningkatan kece­patan destruksi sel darah merah merupakan penyebab utama dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konyugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonyugasi melampaui kemampuan hati. Akibatnya kadar bilirubin tak terkonyugasi dalam darah meningkat. Meskipun demikian kadar bilirubin serum jarang melebihi 5 mg/100 ml pada penderita hemolitik berat, dan ikterus yang timbul bersifat ringan, berwarna kuning pucat. Karena bilirubin tak terkonyugasi tidak (larut dalam air, maka tidak dapat diekskresikan ke dalam kemih, dan bilirubinuria tidak terjadi. Tetapi pembentukan urobilinogen menjadi meningkat (akibat.­peningkatan beban bilirubin terhadap hati peningkatan konyugasi dan ekskresi), yang lanjutnya mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam feses dan kemih. Kemih dan feses dapat berwarna gelap.

Beberapa penyebab ikterus hemolitik yang sering adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada anemia sel sabit), sel darah merah abnormal (sferositosis herediter), antibodi dalam serum (Rh atau inkompatibilitas transfusi atau sebagian akibat penyakit hemolitik autoimun), pemberian beberapa obat-obatan, dan beberapa limfoma (pembesaran limpa dan peningkatan hemolisis) Sebagian kasus ikterus hemolitik dapat diakibatkan oleh peningkatan destruksi sel darah merah atau prekursornya dalam sumsum tulang (talasemia, anemia pernisiosa, porfiria). Proses ini dikenal sebagai eritropoiesis tak efektif.

Pada orang dewasa, pembentukan bilirubin secara berlebihan yang berlangsung kronik mengakibatkan pembentukan batu empedu yang banyak mengandung bilirubin; di luar itu, hiperbilirubinemia ringan umumnya tidak membahayakan. Pengobatan langsung ditujukan untuk memperbaiki penyakit hemolitik. Akan tetapi, kadar bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 20 mg/100 ml pada bayi dapat mengakibatkan kern ikterus

Gangguan pengambilan bilirubin

Pengambilan bilirubin tak terkonyugasi yang terikat albumin oleh sel-sel hati dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan mengikatkannya pada protein penerima. Hanya beberapa obat yang telah terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel-sel hati: asam flavaspidat (dipakai untuk mengobatl cacing pita),novobiosin, dan beberapa zat warna kolesistografik. Hiperbilirubinemia tak terkonyugasi dan ikterus biasanya menghilang bila obat yang menjadi penyebab dihentikan. Dahulu, ik­terus neonatal dan beberapa kasus sindrom Gil­bert dianggap disebabkan oleh defisiensi protein penerima dan gangguan dalam pengambilan oleh hati. Namun pada kebanyakan kasus de­mikian, telah ditemukan defisiensi glukoronil transferase sehingga keadaan ini terutama dianggap sebagai cacat konyugasi bilirubin.

Gangguan konyugasi bilirubin

Hiperbilirubinemia tak terkonyugasi yang ri­ngan ( <12,9 mg/100 ml) yang mulai terjadi pada hari kedua sampai kelima lahir disebut ikterus fisiologis pada neonatus. Ikterus neonatal yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya enzim glukoronil transferase. Aktivitas glukoronil transferase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir sampai sekitar minggu kedua, dan setelah itu ikterus akan menghilang.

Ketika bilirubin yang tak terkonyugasi pada bayi baru lahir melampaui 20 mg/100 ml, terjadi suatu keadaan yang disebut kern ikterus. Kea­daan ini dapat timbul bila suatu proses hemolitik (seperti eritroblastosis fetalis) terjadi pada bayi baru lahir dengan defisiensi glukoronil transfe­rase normal. Kernikterus atau bilirubin ensefalo­pati timbul akibat penimbunan bilirubin tak ter­konyugasi pada daerah basal ganglia yang banyak lemak. Bila keadaan ini tidak diobati maka akan terjadi kematian atau kerusakan neurologik berat. Tindakan pengobatan yang saat ini dila­kukan pada neonatus dengan hiperbilirubinemia tak terkonyugasi adalah dengan fototerapi. Fototerapi berupa pemberian sinar biru atau sinar fluoresen (gelombang yang panjangnya 430 sampai 470 nm) pada kulit bayi yang telanjang. Penyinaran ini menyebabkan perubahan struk­tural bilirubin (foto-isomerisasi) menjadi isomer­isomer yang larut dalam air, isomer ini akan diekskresikan dengan cepat ke dalam empedu tanpa harus dikonyugasi terlebih dahulu.

Ada tiga kondisi herediter yang menyebabkan defisiensi progresif dari glukoronil transferase: sindrom Gilbert dan sindrom Crigler-Najjar tipe I dan tipe II. Sindrom Gilbert merupakan suatu penyakit familial ringan yang ditandai oleh hiper­bilirubinemia tak terkonyugasi ringan ( <5 mg/1 00 ml) dan ikterus. Beratnya ikterus dapat berubah-­ubah, dan sering kali menjadi lebih buruk jika penderita puasa lama, infeksi, operasi dan terlalu banyak minum alkohol. Awitannya paling sering terjadi semasa remaja. Sindrom Gilbert adalah keadaan yang cukup sering timbul dan dapat menyerang sampai 5% penduduk pria. Tes fungsi hati normal, demikian juga kadar urobilinogen kemih dan feses. Tidak ada bilirubinuria. Pene­litian mengungkapkan bahwa penderita-pende­rita ini mengalami defisiensi parsial glukoronil transferase. Keadaan ini dapat diobati dengan fenobarbital, yang merangsang aktivitas enzim glukoronil transferase.

Sindrom Crigler-Najjartipe I merupakan gang­guan herediter yang jarang, penyebabnya adalah gen resesif, dengan akibat glukoronil transferase tidak ada sama sekali sejak lahir. Karena ko­nyugasi bilirubin tidak dapat terjadi, maka em­pedu jadi tidak berwarna dan kadar bilirubin tak terkonyugasi melampaui 20 mg/100 ml, sehingga menyebabkan kernikterus. Fototerapi dapat me­ngurangi hiperbilirubinemia tak terkonyugasi un­tuk sementara waktu, tetapi biasanya bayi akan meninggal pada tahun pertama kehidupannya. Sindrom Crigler-Najjar tipe II adalah bentuk yang lebih ringan dari penyakit ini, diturunkan oleh suatu gen dominan, di mana defisiensi glukoronil transferase hanya ringan. Kadar bilirubin tak terkonyugasi dalam serum lebih rendah (6 sam­pai 20 mg/100 ml) dan ikterus dapat tidak terlihat sampai masa remaja. Fenobarbital yang mening­katkan aktivitas glukoronil transferase sering kali dapat menghilangkan ikterus pada penderita ini.

Penurunan ekskresi bilirubin terkonyugasi

Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang dise­babkan oleh faktor- faktor fungsional maupun obstruktif, terutama mengakibatkan hiperbilirubi­nemia terkonyugasi. Karena bilirubin terkonyu­gasi larut dalam air, maka bilirubin ini dapat diekskresi ke dalam kemih, sehingga menimbul­kan bilirubinuria dan kemih berwarna gelap. Uro­bilinogen feses dan urobilinogen kemih sering berkurang sehingga feses terlihat pucat. Pening­katan kadar bilirubin terkonyugasi dapat disertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, se­perti peningkatan kadar fosfatase alkali dalam serum, AST, kolesterol, dan garam-garam empe­du. Peningkatan garam-garam empedu dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ik­terus yang diakibatkan oleh hiperbilirubinemia terkonyugasi biasanya lebih kuning dibandingkan dengan hiperbilirubinemia tak terkonyugasi. Perubahan warna berkisar dari kuning-jingga muda atau tua sampai kuning-hijau bila terjadi obstruksi total aliran empedu. Perubahan ini merupakan bukti adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain dari ikterus obstrukfif. Kolestasis dapat bersifat intrahepatik (mengenai sel hati, kanali­kuli, atau kolangiola) atau ekstrahepatik (me­ngenai saluran empedu di luar hati). Pada kedua keadaan ini terdapat gangguan biokomia yang sarna.

Penyebab tersering kolestasis intrahepatik adalah penyakit hepatoselular di mana sel paren­kim hati mengalami kerusakan akibat virus hepa­titis atau berbagai jenis sirosis. Pada penyakit ini, pembengkakan dan disorganisasi sel hati dapat menekan dan menghambat kanalikuli atau kola­ngiola. Penyakit hepatoselular biasanya me­nyebabkan gangguan pada semua fase meta­bolisme bilirubin-pengambilan, konyugasi, dan ekskresi-tetapi karena ekskresi biasanya yang paling terganggu, maka yang paling menonjol adalah hiperbilirubinemia terkonyugasi. Penye­bab kolestasis intrahepatik yang lebih jarang adalah pemakaian obat-obat tertentu, dan gang­guan herediter Dubin-Johnson serta sindrom Rotor. Pada keadaan ini, terjadi gangguan trans­fer bilirubin melalui membran hepatosit. Obat yang sering menimbulkan gangguan ini adalah halotan (anestetik), kontrasepsi oral, estrogen, steroid anabolik, isoniazid, dan klorpromazin.

Penyebab tersering kolestasis ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu, biasanya pada ujung bawah duktus koledokus; karsinoma kaput pankreas dapat pula menyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari luar; juga karsinoma ampula Vateri. Penyebab yang lebih jarang ada­lah striktur yang timbul pasca peradangan atau setelah operasi, dan pembesaran kelenjar limfe pada porta hepatis. Lesi intrahepatik seperti he­patoma kadang-kadang dapat menyumbat duk­tus hepatikus kanan atau kiri.

DAFTAR PUSTAKA

Hasan, R., Alatas, H., 2000, Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Jilid 3, Cetakan 9, Jakarta, hal 1102-1105

Price, S.A., Wilson, L.M., 1995, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Jilid 1, Cetakan 1, Jakarta, EGC, Hal 435-436